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Cet article est la réponse à l'article :
"Place de l'épisiotomie en obstétrique, efficacité et complications" critiqué dans :
http://www.episiotomie.info/articles/nos_reactions/episiotomie_:_efficacite_et_complications.html
EPISIOTOMIE :
RECHERCHES ET REALITE
" L’efficacité de l’épisiotomie pour protéger le périnée est difficile à mettre en avant. " (1).
Pourquoi ?
Soit un acte est efficace, apporte les bénéfices attendus sans pour autant provoquer de complications sérieuses. Dans ce cas, les recherches ne font que confirmer cet état de fait, mis en avant par l’expérience quotidienne des praticiens.
Soit un acte n’est pas efficace, n’apporte pas les bénéfices attendus, ou induit des complications disproportionnées. Dans ce cas, les recherches confirment également cet état de fait, et il convient alors de minimiser l’utilisation de cet acte dans la pratique quotidienne.
L’épisiotomie est un acte dans de nombreuses recherches, depuis des années, affirment l’inutilité voire la nocivité (hormis ses rares indications médicales réelles). Non seulement les résultats de ces multiples études ne rencontrent aucun écho dans les médias, mais pire encore : cet acte continue d’être encensé et pratiqué régulièrement, alors que rien ne le justifie. Sous prétexte de protéger le périnée contre une hypothétique déchirure, il est effectué une incision qui augmente et aggrave les risques de déchirures, et est source de nombreuses complications.
POURQUOI ?
Un article récent (1) fait état de statistiques sur l’épisiotomie sur 5 ans, dans le Service de maternité de l’Hôpital St Antoine. En reprenant ces chiffres, et en les répartissant par catégorie de femmes (primipares / multipares), ainsi que cela a été fait lors de l’Enquête Nationale de périnatalité en 1998 (12), on obtient :
Primipares :
3.742 femmes dont
3.469 ayant subi une épisiotomie, soit : 92,7%
Moyenne nationale : 71,3% (12)*
Multipares :
4.428 femmes dont
2.703 ayant subi une épisiotomie, soit : 61,1%
Moyenne nationale : 36,2% (12)*
Cet article conclut par : " L’épisiotomie systématique n’a aucune justification, même chez les primipares. L’impossibilité pratique de contrôler, lors d’un accouchement, une déchirure périnéale justifie à nos yeux la réalisation de l’épisiotomie dans certaines situations à risques bien codifiées. "
La juxtaposition des chiffres et de la conclusion contradictoire appelle à certaines remarques.
>> Peut on mieux contrôler les déchirures sur épisiotomie ?
>> l’OMS informe que l’incidence des déchirures du 3ème degré ne dépasse pas, en moyenne, 0,4% dans les accouchements à bas risque (11).
Et c’est pour prévenir les risques de ces 0,4% que l’on sectionne les périnées de plus de 90% des primipares et de plus de 60% des multipares dans cet hôpital ? On notera au passage la présence de 54 périnées complets, dont 7 sans épisiotomie (soit 0,35%) et 47 sous épisiotomie (soit 0,8%) …
>> Si la réalisation de l’épisiotomie se justifie dans certaines situations bien codifiées, alors plus de 90% des primipares et 60% des multipares qui accouchent dans cet hôpital sont dans ces " certaines situations bien codifiées ".
L’épisiotomie est un acte chirurgical posé sur des indications médicales avérées. Si plus de 90% des primipares et 60% des multipares nécessitent cette indication, il importe de rechercher ce qui est susceptible de provoquer une telle inflation d’actes injustifiée et injustifiable, et d’agir sur ces causes.
Aucune étude scientifique n’a pu mettre en valeur l’efficacité réelle de ce geste au-delà d’un taux supérieur à 10/15% des accouchements par voie basse. Par contre, nombre de recherches ont mis en lumière le fait que cette technique est source de multiples nuisances, de l’incontinence d’effort à la spoliation sanguine, en passant par l’infection (2, 8, 10, 11).
Pour mémoire, la fréquence estimée de l’épisiotomie oscille entre 8% (2, 3) et 25% (11) , avec des taux de morbidité/mortalité foeto-maternels parmi les plus bas du monde.
des accouchements par voie basse. Par contre, nombre de recherches ont mis en lumière le fait que , de l’incontinence d’effort à la spoliation sanguine, en passant par l’infection (2, 8, 10, 11).Pour mémoire, la fréquence estimée de l’épisiotomie oscille entre 8% (2, 3) et 25% (11) , avec des taux de morbidité/mortalité foeto-maternels parmi les plus bas du monde.
>> Après une revue rapide de la littérature sur ce sujet en ma possession, il ressort que l’épisiotomie :
- ne protège pas contre les déchirures périnéales graves (surtout postérieures), et les aggrave souvent, quelles que soient la technique utilisée et la parité de la femme (2, 4, 7, 8, 9, 11) ;
- ne protège pas le plancher pelvien et ne prévient pas les survenues ultérieures de prolapsus (2, 7, 8, 11) ;
- ne prévient pas les incontinences urinaires et/ou fécales (2, 7, 8, 9, 11) ;
- ne protège pas la tête du nouveau-né : aucun travail, aucune recherche n’a démontré de façon claire et nette qu’il existait un bénéfice réel pour le nouveau-né dans le recours à l’épisiotomie. Il n’y a pas d’aggravation de l’état des nouveau-nés après réduction des taux d’épisiotomie (2, 8, 11) ;
- est source d’une spoliation sanguine pouvant atteindre 300 ml (en cas d’épisiotomie médio-latérale), pouvant contribuer au diagnostic d’hémorragie, diagnostic posé à partir d’une spoliation sanguine supérieure à 500ml lors d’un accouchement par voie basse (2, 5, 6, 8). Les femmes subissant une épisiotomie perdent au moins autant de sang que lors d’un accouchement par césarienne … (6) ;
- induit une souffrance plus longue et handicapante que celle produite par une déchirure (douleurs plus fortes, et plus durables) ; difficultés à marcher, impossibilité de s’asseoir durant une semaine voire plus, reprise retardée et difficile des rapports sexuels … (2, 8, 10) ;
- provoque de nombreuses complications à court, moyen et long termes (infectieuses, cicatricielles, de continence, etc … (1, 2, 8, 10)
- augmente le nombre de périnées cicatriciels et diminue le nombre de périnées intacts (11).
>> Un problème est rarement abordé en cas d’articles sur l’épisiotomie : la position de la parturiente durant l’accouchement. Pourtant :
- l’association lithotomie, membres inférieurs retenus dans les étriers et épisiotomie augmente le risque de déchirures du 3ème et 4ème degré (10,11) ;
- la position verticale, lors de l’expulsion, est associée à un taux plus élevé de périnées intacts que le décubitus dorsal (10,11).
>> Autre point peu abordé : l’information des patientes :
une femme qui subit une épisiotomie ne sera plus jamais la même, elle est atteinte dans son intégrité corporelle. Son périnée ne sera plus jamais aussi souple, élastique, résistant et tonique qu’auparavant. Elle est en droit de demander la raison de cet acte, et il est indispensable que cette information :
- ait lieu avant la réalisation de l’acte. En effet, c’est un geste considéré comme " geste d’urgence " et donc non soumis au devoir d’information légale. Cependant, c’est un acte irrémédiable, et de ce fait, il est inadmissible qu’il échappe au devoir d’information ;
- soit complète et loyale, n’oublie pas certains risques (augmentation de la perte de sang, infections, etc.) ni les effets secondaires systématiques ou presque (gêne, douleur, cicatrisation plus difficile, etc.), et n’omette pas de préciser que la position d’expulsion et le protocole sans recours majorent les risques de cet acte.
CONCLUSION
L’épisiotomie est l’un de ces gestes techniques qui n’est justifié que par son existence même, l’un des symptômes les plus flagrants de la nécessité pour les personnels de la naissance de remettre en cause ce qu’il faut bien appeler les " mythes " et les " dogmes " qui conduisent leurs gestes et comportements envers les femmes enceintes et qui enfantent.
Certain de ces mythes ont perduré longtemps, causant de multiples ravages (physiques et psychologiques), voir des milliers de morts avant de disparaître :
- le mythe qu’un médecin ne pouvait apporter la mort par ses mains, en passant d’un cadavre à une femme en couche (fièvre puerpérale) ;
- le mythe qu’il faut " dresser " l’enfant à sa naissance, et que répondre à ses demandes légitimes le pourrit et le rend capricieux ;
- le mythe que le nouveau-né et le prématuré ne pouvaient ressentir la douleur, car ils étaient dans l’incapacité physiologique de la percevoir …
Avons-nous ces dernières décennies assisté à l’émergence d’un autre mythe : une femme ne peut enfanter de par elle-même, elle a besoin pour donner la vie de médecins qui l’auscultent, la sondent, épient son enfant, violent son intimité, et surtout corrigent les anomalies dont elle est source et qui nuisent à son enfant : par exemple, que son périnée (peau et muscle) est trop serré et peut gêner voire nuire à la tête fragile (os, pouvant de surcroît glisser l’un sur l’autre) de son enfant …
Est-ce le rôle aujourd’hui dévolu à l’épisiotomie : corriger une nature presque systématiquement mal faite, voire nocive ?
Dans cette optique, il importe alors peu que cet acte soit efficace ou non, qu’il soit basé sur des faits avérés ou non, qu’il soit source de nuisances parfois graves ou non … le mythe n’a nul besoin de la réalité pour être, bien au contraire.
Tant que l’exercice de l’obstétrique sera soumis à ce genre de mythe, il est à craindre que :
- les parents continuent de traîner les gynécologues obstétriciens en justice ;
- les étudiants continuent de déserter les formations de cette spécialité ;
- les praticiens continuent de s’abriter derrière toujours plus de protocoles contraignants sous prétexte de sécurité ;
- tout le monde y perde, et surtout celui qui est source de tout, mais n’est responsable de rien : l’ENFANT.
REFERENCES
1. Jannet D., Milliez J. Place de l’épisiotomie en obstétrique : efficacité et complications. Genesis, 2001 ; 68 : 5-7
2. Cesbron P. Deux ou trois choses que nous savons sur l’épisiotomie. Les Dossiers de l’Obstétrique. 1997 ; 255 : 49-51
3. Thacker J.B., Banda H.D. Benefits and risks of episiotomy : an interpretative review of the English literature. Obstet Gynecol Sur. ; 1983 ; 38 : 322-38
4. Wolley R.J. Benefits and risks of episiotomy : a review of the English Language literature. Obstet Gynecol Sur. ; 1995 ; 50 : 806-35
5. Wangala P. et al. Les hémorragies méconnues de la délivrance. Revue Française de gynécologie obstétrique, 1995 ; 90 (4) : 215-19
6. Sarfati F. Marechaud M. Magnin G. Comparaison des déperditions sanguines lors des césariennes et lors des accouchements par voie basse avec épisiotomie. Journal de Gynécoogie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, 1999 ; 28 : 48-54
7. Fatin D. L’incontinence fécale du post partum. Internet
8. Maria B. Accoucher et naître en l’an 2000. Les Dossiers de l’Obstétrique, 2000 ; 279
9. Labrecque M. L’épisiotomie médiane encore mise au pilori ! L’actualité médicale, 2000
10. Francotte S. Le point de vue scientifique. Internet
11. OMS. Les soins liés à un accouchement normal. 1996
12. INSERM. Enquête nationale de périnatalité. 1998
Article paru dans GENESIS n°70 / 11/2001 – 25/26
*Errata : l’article originel renvoie à la référence 11, ce qui est une erreur de frappe.
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