TEXTE ENVOYE LE 30.11.2005
AU JOURNAL "LE MONDE"
EN REPONSE A LEUR ARTICLE

Bonjour,

Suite à votre article : "Les gynécologues obstétriciens sont appelés à "repenser" leur pratique de l’épisiotomie" paru dans Le Monde du 26.11.2005, il nous semble indispensable de réagir sur nombre de points qui sont pour le moins inexacts.

Nous ? Un groupe de femmes et d’hommes qui ont tous souffert - soit directement soit indirectement via leur compagne - de cet acte chirurgical qu’est l’épisiotomie, rassemblés sur une liste de discussion (1) et fondateurs d’un site, "Episiotomie Info" (2).

Tout d’abord il est indispensable de replacer les choses dans leur contexte :

L’épisiotomie s’est répandue à partir des années 1910/1915 à l’instigation de deux médecins, De Lee et Pomeroy, qui y voyaient la solution (couplée avec les forceps) pour réduire les taux de mortalité foeto-maternelle. Après de nombreux tâtonnements qui ont vu l’éclosion de pratiques barbares telles que les épisiotomies radiaires (incisions en étoile partant de l’ouverture vaginale), deux grands types d’épisiotomie se sont répandus (3) sans que JAMAIS aucune étude digne de ce nom n’aie démontré un quelconque avantage à l’une ou l’autre de ces pratiques. Enfin, dans les années 1980/1985, les premières études sérieuses ont été publiées, démontrant sans conteste possible que l’épisiotomie pratiquée de façon prophylactique, systématique n’avait aucun avantage, et beaucoup d’inconvénients.

De ces études, l’OMS (4), puis l’evidence based medicine (médecine factuelle) (5) ont tiré des "recommandations de bonne pratique" sur cet acte chirurgical. Ils ont bien mis en évidence que le geste de couper le périnée d’un coup de ciseau n’était que l’aboutissement d’une longue suite de pratiques inadaptées, et que vouloir réduire de façon efficace le taux d’épisiotomie sans toucher aux pratiques inadaptées était aussi vain qu’illusoire. Il est de plus évident qu’il est tout aussi indispensable de modifier en profondeur les enseignements des personnels soignants concernant l’accouchement, faute de quoi cela serait tout aussi vain : comment apprendre une façon de faire durant 5 ou 10 ans, et ensuite devoir pratiquer l’inverse ?

L’OMS, sur la base d’études, a estimé qu’un taux de 10% d’épisiotomie (10% des accouchements par voie basse bien évidemment) répondait à des indications médicales avérées. Pour information, la Suède est à 6% concernant les primipares* (et 1% pour les multipares**), l’Angleterre est à 13% et la France… près de 70% pour ce qui est des primipares, chiffre dépassant 90% dans certaines maternités françaises (6) ! ! !

Depuis des années, des associations, dont certaines se sont regroupées en collectif (7) se battent pour que change cet état de chose aberrant. Ces recommandations ne sont pas SEULEMENT issues d’une volonté affirmée de professionnels pour que les choses changent, comme l’affirme votre article. Il me semble plutôt qu'elles émanent AVANT TOUT des usagers. Les usagers font une pression de plus en plus forte pour que cesse ces mutilations, dont les conséquences néfastes (8) à court, moyen et long terme sont largement niées et passées sous silence, et dont les bénéfices sont quasi inexistants, sauf dans des situations pathologiques codifiées et rarissimes.

La loi (9) et le code de déontologie médicale (10) affirment le droit de toute personne d’accepter ou de refuser un acte médical, pourtant ce droit est largement dénié dans les maternités françaises. De plus, comme écrit plus haut, il ne suffit pas de diminuer les taux d’épisiotomie sans toucher au reste : c’est aller droit dans le mur… L’épisiotomie, hors rares situations codifiées, est toujours la pire solution. Il n’existe pas de "petite" épisiotomie, qui serait "bonne", à mettre en opposition à de "grandes déchirures" qui seraient mauvaises.

Il existe un périnée qui est fait pour s’amplier et s’ouvrir sous la poussée de la tête fœtale, et qui peut le faire sans déchirer de façon dramatique… À LA CONDITION IMPÉRATIVE de ne pas l’obliger à travailler dans des conditions de tension insupportable (comme imposer la position couchée à plat dos les pieds dans les étriers), à condition de ne pas pratiquer sur le corps de la femme qui accouche et du fœtus qui naît des actes qui augmentent de façon avérée les risques de répercussions négatives sur le travail et sur le rythme cardiaque fœtal (et qui obligent donc à des extractions instrumentales ou à des expression abdominales, qui délabrent les périnées) (11) .

L’épisiotomie ne protège en aucun cas contre les déchirures périnéales graves. L’épisiotomie en occasionne même trop souvent de gravissimes, les études (12) le prouvent, les témoignages des femmes le prouvent, et ce quel que soit le type d’épisiotomie usité. Le geste tel qu’il est aujourd’hui pratiqué en France, tel qu’il est pratiqué depuis près de cent ans, est à remettre totalement en cause, comme l’ont fait d’autres professionnels dans d’autres pays, qui ont lu et mis en pratiques des études et conclusions qui sont disponibles partout depuis plus de 20 ans.

Un article a été crée sur notre site (13), qui renvoie par URL sur votre article, et où cette réponse est publiée dans son intégralité à suivre. Nous n’avons rien à cacher, et entendons afficher publiquement les démarches faites dans le but d’éradiquer cette pratique, hors ses rares indications médicales avérées.

Veuillez recevoir l’expression de mes salutations distinguées.

Blandine Poitel***

(1) * http://afar.ws/episiotomie-collectif.htm
* http://fr.groups.yahoo.com/group/soutien-episiotomie/

(2) http://www.episiotomie.info/

(3) http://www.episiotomie.info/lepisiotomie/episiotomie-ce-que-cest.html

(4) http://www.who.int/reproductive-health/publications/French_MSM_96_24/index.html

(5) * Médecine factuelle : processus systématique de recherche, d'évaluation, et d'utilisation des résultats contemporains de la recherche pour prendre des décisions cliniques. L'Evidence Based Medicine (EBM) pose des questions, trouve et évalue les données appropriées, et utilise ces informations pour la pratique clinique quotidienne. L'EBM suit quatre étapes : formuler une question clinique claire du problème posé par un patient ; rechercher dans la littérature les articles cliniques appropriés ; évaluer de façon critique l'évidence en ce qui concerne sa validité et son utilité ; mettre en application les résultats utiles dans la pratique clinique. Le terme "evidence based medicine" a été inventé à la Faculté de médecine McMaster au Canada dans les années 80 pour nommer cette stratégie d'étude clinique que les gens de cette école avaient développée depuis plus d'une dizaine d'années ; voir sur : http://www.chu-rouen.fr/ssf/profes/evidencebasedmedicine.html
* http://www.maternitywise.org/guide/

(6) http://www.episiotomie.info/les-articles/episiotomie-recherches-realite.html

(7) * http://www.fraternet.org/afar/
* http://www.fraternet.org/naissance/CIANE/

(8) http://www.episiotomie.info/lepisiotomie/les-complications-depisiotomie...-lever-le-voile.html

(9) http://www.ladocumentationfrancaise.fr/dossiers/droits-malades/information-patient.shtml

(10) http://www.web.ordre.medecin.fr/deonto/decret/codedeont.pdf (articles 35 et 36)

(11) * Stewart et al. 1983, Liddell & Fisher 1985, Chen et al. 1987, Johnstone et al. 1987, Gardosi et al. 1989ab, Stewart & Spiby 1989, Crowley et al. 1991, Allahbadia & Vaidya 1992, Bhardwaj et al. 1995
- http://www.cngof.asso.fr/D_PAGES/PUMA_98.HTM
- La physiologie du réflexe expulsif " (les Dossiers de l’Obstétrique, n°325, 2004), Dr Bernadette de Gasquet
- http://www.jpgtarbes.com/detail/archives/02070101.asp
- http://www.gyneweb.fr/Sources/gdpublic/post-partum/episio.htm

(12) * Sleep J, Grant A, Garcia J, Elbourne D, Spencer J, Chalmers I. West Berkshire perineal management trial. Br Med J 1984;289:587-90.
* Harrison RF, Brennan M, North PM, Reed JV, Wickham EA. Is routine episiotomy necessary? Br Med J 1984;288:1971-5.
* Klein MC, Gauthier RJ, Jorgensen SH, Robbins JM, Kaczorowski J, Johnson B et al. Does episiotomy prevent perineal trauma and pelvic floor relaxation? Online J Curr Clin Trials 1992, Doc No 10.
* Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group. Routine vs selective episiotomy: a randomised controlled trial. Lancet 1993;342:1517-8.
* Dannecker C, Hillemanns P, Strauss A, Hasbargen U, Hepp H, Anthuber C. Episiotomy and perineal tears presumed to be imminent: randomized controlled trial. Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:364-8.
* Hartmann C, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J, Lohr KN. Outcomes of routine episiotomy: a systematic review. JAMA 2005;293:2141-8.
* Anthony S, Buitendijk SE, Zondervan KT, van Rijssel EJ, Verkerk PH. Episiotomies and the occurrence of severe perineal lacerations. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:1064-7.
* Angioli R, Gomez-Marin O, Cantuaria G, O'sullivan MJ. Severe perineal lacerations during vaginal delivery: the University of Miami experience. Am J Obstet Gynecol 2000;182:1083-5.
* Wilcox LS, Strobino DM, Baruffi G, Dellinger WS Jr. Episiotomy and its role in the incidence of perineal lacerations in a maternity center and a tertiary hospital obstetric service. Am J Obstet Gynecol 1989;160:1047-52
* Riskin-Mashiah S, O'Brian Smith E, Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J Perinatol 2002;19:225-34.
* Carroli G, Belizan J. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD000081.
* Webb DA, Culhane J. Hospital variation in episiotomy use and the risk of perineal trauma during childbirth. Birth 2002;29:132-6.

(13) http://www.episiotomie.info/news/les-gynecologues-obstetriciens-sont-invites-a-repenser-leur-pratique-de-lepisiotomie.html

* Primipare : femme qui accouche pour la première fois
** Multipare : femme qui accouche pour la 2ème, 3ème… fois
*** Membre du comité de rédaction des Dossiers de l'Obstétrique, co-fondatrice du CIANE http://www.fraternet.org/naissance/CIANE/ , membre de l'AFAR http://www.fraternet.org/afar/

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REPONSE DU CIANE FAXEE LE 27.11.2005

Réponse du Groupe de travail « Épisiotomie » du Collectif interassociatif autour de la naissance (CIANE) à l'article « Les gynécologues-obstétriciens sont appelés à "repenser" leur pratique de l'épisiotomie » (Le Monde, 26 novembre 2005).

Le 27 novembre 2005

Nous avons lu avec beaucoup d'intérêt, dans votre édition du 26 novembre, l'article de Sandrine Blanchard : « Les gynécologues-obstétriciens sont appelés à "repenser" leur pratique de l'épisiotomie ».

Les propos du Docteur François Goffinet nous paraissent refléter un changement significatif de point de vue des professionnels pour ce qui concerne l'épisiotomie. Cette évolution vers une pratique «sélective» est l'aboutissement des travaux d'un groupe de travail convoqué par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) en vue de la rédaction de nouvelles recommandations de pratique clinique qui seront rendues publiques le 30 novembre.

Il serait utile d'avertir vos lecteurs que les associations d'usagers ont été les premières à « monter au filet » pour demander une révision de cette pratique. Suite à la campagne d'information menée par une
association française [1], notre collectif (le CIANE [2]) avait écrit au Ministre de la Santé, le 2/07/2004, pour demander une saisine de l'ANAES [3] au sujet de l'épisiotomie [4]. Cette initiative avait bénéficié du
soutien de la CNAM et du CNGOF. Lors de la première réunion du Comité technique « Périnatalité » à la Haute autorité de santé (HAS, qui remplace l'ANAES), le 24 mai 2005, le Comité technique s'était prononcé à l'unanimité pour retenir le thème « Place de l'épisiotomie dans la pratique obstétricale » parmi les objectifs prioritaires du programme 2005 de recommandations de pratique clinique [5]. Par la suite, le CNGOF a pris l'initiative de commencer ses travaux en dehors du cadre de la HAS, mais plusieurs membres du CIANE ont été invités par le Professeur Michel Dreyfus à commenter les documents des rapporteurs. Nous avons donc constitué un groupe de travail qui, en accord avec les représentants des associations, a remis au CNGOF, le 27 septembre, un document de synthèse
que l'on peut consulter sur Internet [6].

Malgré un optimisme relatif - la France, avec son taux moyen de 58% d'épisiotomies, accuse plusieurs décennies de retard sur des pays comme le Royaume-Uni, qui en est à 13%, ou la Suède à moins de 6% - nous relevons dans cet article quelques euphémismes et un manque de cohérence qui laissent craindre une évolution très lente des pratiques et de la formation des praticiens.

Après avoir reconnu qu'aujourd'hui il ne « demeure [...] aucune [des] indications [de l'épisiotomie] », le Dr. Goffinet propose de la réserver « aux cas où le périnée semble prêt à se rompre »... Aucun des 229
articles scientifiques dont les références sont en consultation libre sur notre base de données [7] ne justifie ce rôle protecteur du périnée. Il est édifiant, à titre d'exemple, de comparer l'étude de Leeuw et
collègues [8] à celle réalisée en Suède par Rockner & Fianu-Jonasson [9]. Avec 34% d'épisiotomies (parités confondues) aux Pays-Bas, les pourcentages de déchirures sévères étaient de 2,7% pour les primipares et 1,3% pour les multipares. En Suède, avec des taux d'épisiotomies de 6,6% pour les primipares et 1% pour les multipares, les taux de déchirures graves descendaient à 2,3% et 0,6% respectivement. Les chercheurs suédois ont par ailleurs confirmé, dans le cadre de cette étude à grande échelle, une corrélation significative entre l'épisiotomie et l'occurence de déchirures sévères.

Statistiquement, l'épisiotomie est associée à un taux plus important de déchirures périnéales. Il est donc inquiétant d'entendre un porte-parole du CNGOF annoncer qu'un taux « raisonnable » d'épisiotomies se situerait aux alentours de 30%. C'était en effet le taux affiché aux Pays-Bas en 1995, dont nous venons de souligner les conséquences iatrogènes en comparaison avec la Suède. C'est aussi le taux actuel aux Etats-Unis et au Canada, un taux dont Lede et collègues, dès 1996, ont démontré (parmi d'autres) l'absence totale de justification [10].

Il n'est pas inutile de rappeler que la pratique d'un geste chirurgical est soumise au consentement éclairé de la patiente après une information complète sur les bénéfices et les risques encourus. Si les bénéfices de l'épisiotomie prophylactique n'ont jamais été démontrés, les conséquences de ce geste mutilatoire peuvent être dramatiques sur le long terme. Nous invitons vos lecteurs à consulter les nombreuses références scientifiques et les témoignages de femmes sur le site « Épisiotomie »
[11] où figure une réponse plus détaillée à votre article.

L'information donnée aux futures mères lors des séances de préparation à l'accouchement, pour ce qui concerne l'épisiotomie et la protection du périnée, est dans de nombreux cas contraire aux données probantes des études scientifiques. Quelles que soient les recommandations du CNGOF, il restera donc beaucoup de travail à faire en amont, au niveau de la formation des professionnels de la médecine. Le 6 septembre 2005, nous sommes intervenus à ce sujet auprès de M. Didier Houssin, à la Direction Générale de la Santé, pour demander l'abrogation d'un article de l'Arrêté du 21 décembre 2001 faisant obligation pour les élèves sages-femmes de pratiquer au minimum 30 épisiotomies pour un minimum de 80 accouchements [12].

Un des objectifs de l'obstétrique française, et dans une certaine mesure son honneur aussi, se serait-il pas qu'un maximum de femmes sortent de nos maternités avec un périnée intact ?

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1 Semaine mondiale pour l'accouchement respecté, 10-16 mai 2004,
http://afar.info/smar2004.htm
2 Collectif interassociatif autour de la naissance.
http://naissance.ws/CIANE/
3 Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé
4 Voir http://naissance.ws/CIANE/courrier/
5 Le compte-rendu DBPPC/Programmation/CRP-NC/24/05/2005 rappelle que
les demandeurs étaient le CIANE, la CNAMTS et le CNGOF.
6 http://naissance.ws/CIANE/courrier/RPCepisio.pdf
7 http://afar.info/biblio-liens.htm
8 J.W. de Leeuw, P.C. Struijk, M.E. Vierhout, H.C.S. Wallenburg. Risk
factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG, 2001,
108, 4, p. 383. Étude sur 284 783 accouchements vaginaux.
9 G. Rockner, A. Fianu-Jonasson. Changed pattern in the use of
episiotomy in Sweden. BJOG, 1999, 106, 2, p. 95-101. Étude sur 10 661
accouchements vaginaux.
10 Roberto L. Lede, Jose M. Belizan, Guillermo Carroli. Is routine use
of episiotomy justified ? American Journal of Obstetrics and
Gynecology, 1996, 174, 5, p. 1399-1402.
http://www.gentlebirth.org/archives/episstdy.html
11 http://www.episiotomie.info
12 http://naissance.ws/CIANE/courrier/DGS060905.pdf