L'épisiotomie, ce n'est plus automatique

Que les futures mamans se rassurent. L'épisiotomie n'est plus une
fatalité. Son usage systématique a été remis en cause par les
spécialistes. Les obstétriciens et les sages-femmes doivent
désormais éviter autant que possible cette incision du périnée.

Le petit Aaron s'est enfin endormi. Sa maman en profite pour faire
quelques pas dans le couloirde la maternité. "L'accouchement s'est
super bien passé. Et je n'ai même eu d'épisiotomie", lâche Julie,
soulagée. Son allure en atteste. Rien à voir avec cette démarche en
canard si typique des suites d'une épisiotomie. Plus besoin non plus
de dégoter hors saison une bouée gonflable, accessoire indispensable
pour s'asseoir sans douleur.
Aujourd'hui, comme de plus en plus de femmes, Julie a bénéficié des
dernières recommandations des spécialistes. Cette incision chirurgicale
du périnée, censée faciliter la sortie du bébé et prévenir l'incontinence
urinaire, ne doit plus être systématique. Au contraire, elle doit être
adoptée en dernier recours et avec l'accord de la patiente.

Une pratique très ancienne

Un chagement de cap qui met fin à une pratique ancienne. La
première épisiotomie date de 1742. A l'origine, l'_object_if était
simple : éviter une déchirure grave en incisant sur environ 3cm
l'anneau vulvaire sur le périnée, dernier obstacle que doit franchir
le bébé. Un geste de prévention croyait-on alors, qui va se
répandre pour connaître à partir des années 70 un franc succès.
Dans les salles d'accouchement, c'est même devenu le geste
technique le plus fréquent, après la section du cordon ombilical...
Quasiment toutes les femmes qui accouchent pour la première
fois y ont droit. Même chose en cas de forceps ou de ventouse,
d'accouchement par le siège, pour des jumeaux ou en cas de
souffrance foetale lorsqu'il faut hâter la naissance. Les taux
d'épisiotomie flirtent alors avec les sommets, plus de 80% en
France, 95% aux Etats-Unis. "C'était l'époque où l'on se faisait
tancer si l'on n'avait pas pratiqué cette incision chez une
primipare", se souvient Bernard Jacquetin, chef du service
gynécologique au CHU de Clermont-Ferrand. Il faudra attendre
la fin des années 80 et la pression d'associations de femmes
aux Etats-Unis, au Canada, et en Grande Bretagne pour voir cette
pratique peu à peu remise en cause. "Les femmes ont toujours
eu peur de cette incision sur le sexe féminin. Il est légitime qu'elles
demandent des comptes", explique Cécile Loup, porte-parole
du Collectif interassociatif autour de la naissance. Aujourd'hui
encore, le Ciane milite pour une baisse drastique des épisiotomies.

Un geste de plus en plus contesté

De fait, les témoignages de celles qui n'ont pu y échapper sont
souvent douloureux : "L'interne a commencé à me recoudre à vif.
Ensuite j'ai mis une semaine pour pouvoir m'asseoir sans
douleur", raconte Stéphanie, mère d'un petit Léo. Aujourd'hui
elle veut un deuxième enfant. Pudique, elle confie qu'elle a mis
plusieurs mois avant de pouvoir refaire l'amour. Alors elle a
peur qu'on la recoupe. Dans les pays anglo-saxons, les mouvements
de protestation ont pris de l'ampleur. Les associations de
patientes réclament désormais des preuves de l'efficacité de
cette technique. Des études sont lancées. Conclusion ? Il n'y a
aucun bénéfice à pratiquer l'épisiotomie de façon systématique.
Ni en matière de déchrirures graves, ni même pour prévenir
l'incontinence d'effort. "Il vaut mieux une petite déchirure qui
cicatrise rapidement et sans douleur qu'une épisiotomie dont
les suites parfois douloureuses", analyse l'obstétricien Bernard
Jacquetin.
Face à ces résultats, l'Organisation Mondiale de la santé (OMS)
recommande officiellement de réduire les taux d'épisiotomie et
évoque même le chiffre de 10%.

_object_if : un taux en dessous de 30%

En France, on en est encore loin. En 2004, 68% des primipares y
ont droit et 31% des multipares, soit un taux global de 47%, contre 6%
pour la Suède ou 13% pour la Grande-Bretagne. Le Collège National
des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNOGF) réclame en
2005 une politique incitative pour faire baisser progressivement le
taux moyen d'épisiotomie en dessous de 30%.
"C'est une première étape", se justifie le Pr Jacquetin, président à
l'époque du groupe d'experts du CNGOF. Pour lui, le taux idéal
tourne plutôt autour de 15%, mais difficile de changer les pratiques
de toute une profession en un jour. "Il faut d'abord convaincre",
explique-t-il. Toutes les études scientifiques sont pourtant formelles :
l'épisiotomie doit être l'exception. "C'est du cas par cas", précise
Frédérique Teurnier, présidente du Collège national des sages-femmes.
Un périnée court, c'est à dire une faible distance entre l'anus et la vulve
peut être une indication, tout comme un périnée fragilisé par une
précédente déchirure, mais ce n'est plus systématique. En fait, tout
dépend de l'expérience et de la volonté du praticien et de son équipe.
Pour un accouchement par le siège ou aux forceps, certains
préfèrent inciser alors que d'autres s'en passent, sans complications.

Motiver les équipes pour aller plus loin

A la tête d'une maternité de niveau 3, le Pr Bernard Jacquetin raconte
comment son équipe a pu réduire le recours aux épisiotomies pour
atteindre seulement 18,2% en 2007 : diffusion de l'information,
explications des arguments scientifiques ... Et surtout, mise en place
d'indicateurs pour motiver les équipes. Par exemple, les taux individuels
de pratique d'épisiotomie sont affichés dans le service de façon
anonyme. Chacun peut ainsi se rendre à l'évidence : des collègues
pratiquent des accouchements avec un minimum d'épisiotomies, sans
avoir pour autant une augmentation des déchirures graves. Du coup,
"les sages-femmes qui faisaient 70% d'épisiotomies sont vite
descendues à 30%", précise le Pr Jacquetin.
Autre outil, informer les patientes. Si la future maman manifeste sa
réticence, le praticien devra la prendre en compte, dans la mesure
du possible évidemment. "Globalement, la pratique de l'épisiotomie
en France est en baisse, mais cela reste encore trop souvent à la
bonne volonté des équipes médicales", dénonce Cécile Loup,
porte-parole du Ciane qui évoque ces fiefs qui résistent. "Il y a peu,
en salle d'accouchement, une jeune femme voit la sage-femme
préparer un plateau avec des ciseaux. Elle s'inquiète et demande
si on va lui faire une épisiotomie. "Ne vous en faite pas. Ca ne vous
regarde pas!", lui a-t-on répondu. La bataille n'est pas encore gagnée.

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Encadré : Protéger son périnée : les bons gestes

Plusieurs pistes sont actuellement explorées dans les maternités
pour limiter le recours à l'épisiotomie.

Une bonne préparation

Lors des séances de préparation à l'accouchement, certaines
sages-femmes conseillent aux futures mamans un massage
périnéal. A partir du 7e mois de grossesse, elles peuvent
assouplir le noyau fibreux du périnée en le massant avec de
l'huile de parafine, par exemple. Quelques minutes chaque
jour prépareraient les tissus à se détendre plus facilement pour
faciliter le jour J, le passage du bébé.

Les positions pour accoucher

S'allonger sur le côté avec la cuisse remontée sur la poitrine
jusqu'au moment où la tête du bébé s'engage semble réduire
le recours à l'épisiotomie : la pression sur le périnée est moins
grande et le muscle moins distendu. Les positions accroupies
ou suspendues peuvent aussi dans certains cas apporter une
amélioration. Dans la dernière phase du travail, certaines
sages-femmes peuvent aussi aider le périnée a se détendre
en douceur grâce à un massage et à des applications de compresses
chaudes.

Une respiration en douceur

La respiration bloquée se pratique au début du travail pour faire
descendre le bébé. Ensuite, pour éviter trop de pressions sur le
périnée, mieux vaut "pousser sur l'expire" comme disent les
professionnels. Il s'agit de prendre une grande inspiration et
de pousser en soufflant, comme pour gonfler un ballon.