emmap (Admin)
Administrateur
Messages: 192
|
|
fmc78.com 1 Année, 7 Moiss ago
|
|
FMC = formation médicale continue http://www.fmc78.com/article.php?id_article=38L'article semble à jour sur plusieurs points, mais continue à dire que épisotomie latérale (médiolatérale en fait) protège des déchirures graves et qu'il faut peut-être couper quand on a l'impression que ça va péter (avec des nuances)
L’épisiotomie atteint-t-elle ses _object_ifs ?
* faire naître plus rapidement un enfant qui souffre : oui
* permettre certaines manoeuvres obstétricales : cela se discute, car bon nombre d’obstétriciens considèrent que ces manoeuvres n’ont plus leur place dans une obstétrique moderne
* protéger le périnée des déchirures graves :
o oui en ce qui concerne l’épisiotomie latérale
o non pour l’épisiotomie médiane, qui au contraire augmente nettement ce risque
* empêcher la survenue des incontinences et prolapsus
o rien n’est démontré
o en ce qui concerne l’incontinence anale, l’épisiotomie médiane augmente nettement le risque
[...]
# pratiquer une épisiotomie latérale en cas de souffrance foetale aigue ou bien lorsque, lors de l’ampliation du périnée, l’obstétricien expérimenté acquiert la conviction que le risque de déchirure grave spontanée est grand
|
|
|
|
|
|
|
L'administrateur a désactivé l'accès public en écriture. |
Dorothée (Admin)
Administrateur
Messages: 370
|
|
Re:fmc78.com 1 Année, 2 Moiss ago
|
|
|
emmap écrit:
# pratiquer une épisiotomie latérale en cas de souffrance foetale aigue ou bien lorsque, lors de lampliation du périnée, lobstétricien expérimenté acquiert la conviction que le risque de déchirure grave spontanée est grand
Je me demande bien, à l'heure actuelle, comment un obstétricien peut être convaincu qu'une déchirure GRAVE spontanée va avoir lieu... Vu que les épisio sont faites à la louche ???
|
|
|
|
|
|
|
L'administrateur a désactivé l'accès public en écriture. |
emmap (Admin)
Administrateur
Messages: 192
|
|
Re:fmc78.com 1 Année, 2 Moiss ago
|
|
La question, c'est surtout: a-t-on prouvé qu'en cas de "périnée menaçant de se déchirer", il faut couper? Je laisse la réponse à ceux qui ont étudié les publications scientifiques. L'extrait suivant provient du rapport du groupe de travail du CNGOF (collège national des gynéobs français) pour les recommandations de pratique clinique sur épisotomie. Ce texte se trouve sur site de Masson, l'éditeur de la publication ---- ici ---------L’épisiotomie prévient-elle la survenue de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés ?
Ces premiers résultats concernent l’analyse de l’efficacité d’une politique libérale de la pratique de l’épisiotomie pour la prévention des déchirures périnéales du 3e (déchirure du sphincter anal) et du 4e degrés (déchirure de la paroi rectale). L’impact de l’épisiotomie sur le risque d’apparition de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés est traité dans le texte 6 de ces recommandations (Langer et Minetti).
Deux études ont retrouvé un rôle protecteur de l’épisiotomie sur les déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés. La première, publiée en 1994, a été réalisée par Anthony et al.[11] à partir d’une _base_ de données multicentriques portant sur une cohorte de 46 309 accouchements par voie basse (NP 2). Le taux de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés était faible (1,4 %) et l’épisiotomie médio-latérale est apparue comme un facteur protecteur indépendant (OR 0,22 ; IC à 95 % : 0,17-0,29). Néanmoins, n’ayant pas retrouvé de différence entre les centres qui pratiquaient une politique d’épisiotomie libérale (> 50 %) et ceux qui appliquaient une politique d’épisiotomie restrictive (j 11 %), les auteurs ne recommandaient pas la pratique libérale de l’épisiotomie. Dans une seconde étude publiée en 2005, également réalisée à partir d’une _base_ de données de 258 507 accouchements par voie basse (NP 2), avec un taux de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés élevé (7,3 %), Dandolu et al.[12] retrouvaient un effet protecteur de l’épisiotomie à la limite de la significativité (OR 0,9 ; IC 95 % : 0,88-0,93). Dans cette deuxième étude, l’association d’une extraction instrumentale par forceps ou ventouse à l’épisiotomie apparaissait comme un facteur de risque important de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés (OR 3,89 et 2,93).
Dans la méta-analyse de Hartmann et al. en 2005 [10], le risque global de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés était de 2,1 % (105/5001). Ce risque variait de 0 à 8,3 % parmi les patientes du groupe « pratique libérale de l’épisiotomie », et de 0 à 7,7 % parmi les patientes du groupe « pratique restrictive de l’épisiotomie » Tableau 1. Par conséquent, il était possible de conclure avec un niveau de preuve élevé (NP 1) que l’épisiotomie libérale ne s’est pas révélée efficace dans la prévention des déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés (RR 1,13 ; IC à 95 % : 0,78-1,65). Dans une étude randomisée, publiée en 2004, ayant comparé les déchirures périnéales spontanées aux épisiotomies faites juste avant la déchirure du périnée, Dannecker et al.[9] n’avaient pas retrouvé d’intérêt de l’épisiotomie libérale.
Une augmentation significative du risque de déchirures périnéales sévères a même été retrouvée dans l’étude randomisée « épisiotomie libérale versus épisiotomie restrictive » de Harrison et al.[4] : 5,6 % versus 0 % (NP 2). Des résultats similaires ont été rapportés dans d’autres travaux, que ce soit pour les épisiotomies médianes [13],[14] ou médio-latérales [15],[16]. Dans une étude de cohorte historique réalisée dans 18 maternités américaines (NP 4) et publiée en 2002, où les taux d’épisiotomies variaient de 20 à 73 %, Webb et Culhane [17] ont rapporté des taux de déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés variant de 4 à 13 %, avec une corrélation significative entre ces deux paramètres (r = 0,7 ; p j 0,01). Dans une étude multivariée à partir d’une _base_ de données portant sur une cohorte de 3 487 accouchements par voie basse (NP 2) l’épisiotomie paraissait augmenter ce risque d’un facteur 3 [18].
Par ailleurs, l’étude randomisée de l’Argentine Episiotomy Trial Collaborative Group, publiée en 1993 [7] ayant inclus 2 606 patientes (NP 1), a révélé une réduction du risque de réparation chirurgicale du périnée postérieur dans le groupe épisiotomies restrictives (RR 0,72 ; IC 95 % : 0,68-0,75) mais une augmentation des déchirures périnéales antérieures, incluant les déchirures des lèvres (RR 2,4 ; IC 95 % : 1,89-2,94). Cependant, ces déchirures antérieures n’ayant nécessité que peu de réparation chirurgicale étaient probablement peu sévères. L’augmentation du risque de déchirures périnéales antérieures a également été soulignée dans quatre autres études, dont trois essais randomisés [3],[6],[9] (NP 1) et une méta-analyse [16] (NP 1).
Les facteurs de risque classiques de déchirure périnéale du 3e et 4e degrés sont la primiparité, les anomalies de présentation (présentations postérieures), la macrosomie fœtale, un périmètre céphalique > 35 cm et l’extraction par forceps [15],[19],[24]. L’association fréquente de ces situations avec la réalisation d’une épisiotomie a pu représenter un biais de confusion dans les premières études [11],[12]. Une étude multivariée récente ne retrouvait pas l’épisiotomie comme facteur de risque indépendant, alors que l’extraction par forceps ou par ventouse multipliait le risque respectivement par des facteurs 26,7 et 8,2 [25]. D’autres facteurs de risque de déchirures périnéales du 3e ou 4e degrés ont plus récemment été rapportés : race asiatique [13](cf. question 1, Vendittelli et Gallot) et distance ano-vulvaire inférieure ou égale à 3 cm [26] (NP 2).
En résumé, la pratique libérale de l’épisiotomie ne prévient pas la survenue des déchirures périnéales du 3e et du 4e degrés (grade A). Elle réduit en revanche le risque de survenue de déchirures périnéales antérieures (grade A). |
|
|
|
|
|
|
Dernière édition: 18-10-2007 à 21:59 Par emmap.
|
|
|
L'administrateur a désactivé l'accès public en écriture. |
|
Ajouté aux favoris : 0
