Voici une lettre type de demande de dossier médical. A envoyer en recommandé, avec accusé de réception.

M./Mme Prénom Nom
adresse
téléphone

             A : CHU/clinique X
                     Adresse
 
 
A l'attention du Directeur M./Mme Nom
 

 
                                             À lieu, le date complète
 
 
Madame, / Monsieur, (selon le sexe du Directeur indiqué plus haut)
 
 En référence à la législation en vigueur, je vous saurais gré de bien vouloir m’établir  une copie de toutes les pièces de mon dossier médical, relatif aux diagnostics, interventions et soins qui ont eu lieu lors de la naissance de mon enfant le date de l'accouchement.
 
Conformément au Code de la Santé Publique Art. R 710-2-2, et de la nouvelle loi 2002-303 du 04 Mars 2002 – Art L. 1110-4, L. 1111-7 et L 1112-1 – décret d’application 2002-637 du 29/04/02, ces copies de documents et résultats d’examens seront transmis dans le délai légal de 8 jours à mon adresse ci-dessus.
 
Pour votre information, j’ai à cœur d’avoir un dossier complet et détaillé (*), car …  (par ex : je dois entamer des examens auprès de spécialistes de mon choix. Tout manque d’information concernant ce passé médical constituerait pour moi une  « perte de chance »).  
 
Si des frais sont à couvrir, merci de bien vouloir de m’informer du montant et du mode de paiement.
 
 
En vous remerciant, par avance, pour votre diligence, je vous adresse mes meilleures salutations,
 
              Prénom Nom, signature
 
 
(*) Conformément à l’Art. L.1110-4, les documents devant figurer au dossier, sont :
-  1/- Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
b) Les motifs d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du  passage aux urgences ;
g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
i) Le dossier d'anesthésie ou les mesures analgésiques prises ;
j) Le compte rendu d'accouchement ;
k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
 
-  2/- Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La fiche de liaison infirmière.