Auparavant l'accouchement était une histoire de femmes, elles se transmettaient de femme à femme les savoirs concernant la naissance. Elles avaient acquis un véritable savoir empirique, secret et intime sur la reproduction.

A partir du XVI° siècle, les sage-femmes, appelées matrones, jusqu'alors très libres, vont être contrôlées, notamment par l'obligation de déclarer les grossesses, et par une opposition aux avortements dont elles sont responsables. On va assister à une véritable chasse aux sorcières et les médecins vont chercher à récupérer le savoir des sage-femmes, qui sont peu à peu évincées et ne gardent qu'un rôle mineur auprès des « accouchées ».

A la fin du XIX° siècle le corps des accoucheurs des hôpitaux est crée. Parallèlement, le rôle des sage-femmes est limité : en 1892, elles n'ont plus le droit de prescrire des médicaments et d'utiliser des instruments. Elles garderont cependant une relative liberté jusqu'à la deuxième guerre mondiale, puisque jusqu'à cette date encore environ 50% des accouchements se passent à domicile, en leur seule présence. De nos jours, les accouchements à domicile représentent moins de 1% des accouchements en France...

Dès le début du XX° siècle, tous les pays occidentaux s'opposent à l'AAD. A cette époque, tout accouchement est considéré comme dangereux a priori, il est donc traité de façon médicale, voire chirurgicale. Les sage-femmes sont désormais formées par les médecins, exit la transmission de femme à femme. Jusqu'en 1980, les médecins contrôlaient les écoles de sage-femmes et l'ordre des sage-femmes.

Tout ce parcours est important à connaître pour comprendre le cadre dans lequel est survenue l'épisiotomie...

Au XVII° siècle, la mortalité en couche est considérable (1 à 2%) et seulement environ la moitié des enfants survivait au delà de l'âge de 1 an. Ceci s'expliquait par beaucoup de causes physiologiques propres à l'espèce humaine et de pathologies de l'accouchement, dues souvent au manque d'hygiène et aux mauvaises conditions de vie de l'époque. De plus, la technique de la césarienne n'arrivera pas avant le XX° siècle. Les hommes (médecins) se trouvent donc confrontés à ces difficultés, et surtout au corps de la femme qu'ils ne connaissent pas. Il vont donc imaginer des stratégies leur permettant de sortir les bébés du ventre de leur mère.

A cette époque également, les déchirures sont monnaie courante, et les déchirures « graves » touchant le sphincter anal concernait 1 à 2 % des accouchement, avec des conséquence dramatiques puisque les médecins n'avaient pas les techniques pour les réparer, et les infections gravissimes étaient fréquentes. Certain médecins ont pu avoir des propositions abérantes, comme par exemple de ne pas chercher à recoudre les déchirures, mais à garder les jambes serrées entre elles le temps de la cicatrisation !
Au bout de plusieurs grossesses, les mamans souffraient fréquemment de prolapsus utérin et d'incontinence.
A cette époque aussi est venue l'idée que plus l'accouchement était long, plus il était dangereux. Cette idée restera tenace, puisque dans les années 1970 on pense encore que le bébé perd des milliers de neurones chaque seconde pendant le temps d'expulsion !

L'idée donc était que si l'orifice vulvaire était élargit pour «aider» la naissance, tous ces problèmes seraient prévenus. Ainsi les praticiens ont pratiqué des épisiotomies, qui se réparaient plus facilement que les déchirures (coupure franche et nette) et qui devaient préserver le périnée des femmes moins distendu à la naissance.
Le premier accoucheur français qui expérimenta l'épisiotomie fut Ambroise Paré, chirurgien militaire et fils de barbier. Son expérience est d'une extrême violence vis à vis du corps des femmes, desquelles il cherche à extraire les bébés en utilisant l'extraction instrumentale et l'épisiotomie entre autre. (cf. son traité : BRIEVE COLLECTION DE L'ADMINISTRATION ANATOMIQUE, avec la manière de conjoindre les os et d'extraire les enfants tant mors que vivants du ventre de la mère, lorsque nature de soy ne peult venir à son effet. 1550, Paris, Guillaume Cavellat )

Au XIX° siècle, les médecins pratiquent et défendent l'épisiotomie, ils créent de nouveaux instruments d'extraction comme les forceps de Tarnié, toujours utilisés à l'heure actuelle, et qui selon les protocoles « nécessitent » une épisiotomie. Paradoxalement, la France pratique et défend peu l'épisiotomie, dont la systématisation se fera bien plus tard que dans des pays comme les Etats-unis, l'Amérique du sud ou encore le Royaume-uni... A cette époque, l'hospitalisation des femmes dans les maternités entraîne jusqu'à 30% de mortalité, en grande partie parce que le personnel hospitalier passait des cadavres sur lesquels ils « s'entrainaient » aux dames accouchant, sans se laver les mains... Ses maternités hospitalières, pourtant considérées comme dangereuses, ont été maintenues car les professionnels avaient ainsi un matériel humain (puisé dans les populations les plus pauvres...) pour se faire la main.

La remise en question de la pratique de l'épisiotomie va commencer dans les années 1970, les femmes se posant la question du bénéfice réel de cette incision. Les premiers travaux de recherche sur l'épisiotomie n'arriveront que dans les années 1980, dans des pays comme le royaume-uni où le taux d'épisiotomie atteint alors 90% (la France, qui confirme son retard, n'en n'est encore « qu'à » 56%...)
L'étude décidée en Angleterre est de comparer les effets de la systématisation où non de l'épisiotomie. C'est à dire qu'au lieu de couper systématiquement les périnées, les praticiens sont invités à ne faire d'épisiotomie que quand ils l'estiment nécessaire. La première constatation est que le taux d'épisiotomie chute alors à 30% ! La deuxième constatation est qu'il n'y a aucune différence concernant la morbidité ou la morbidité... L'épisiotomie est donc pratiquée depuis 250 ans en s'appuyant sur des idées fausses. Fort de ces résultats, de nombreux pays décident de ne plus systématiser la pratique.

La France, toujours en retard, et grâce à l'initiative du CIANE qui a réclamé haut et fort auprès du CNGOF, attendra 2005 pour publier de nouvelles recommandations de pratique clinique, qui retiennent qu'il n'existe aucune indication sûre de pratiquer des épisiotomies. Le chiffre de 30% est lancé, surtout parce qu'il fallait donner un chiffre...
Ces recommandations annulent l'utilisation de l'épisiotomie médiane (qui part tout droit vers l'anus) qui cicatrise mieux mais entraîne plus de déchirures du sphincter anal.
Toujours selon les recherches, l'épisiotomie réduirai la période d'expulsion (phase où la tête du bébé arrive sur le périnée) mais l'état du bébé n'est pas modifié, qu'il y ai ou non épisiotomie...
Il est fort dommage que l'on ai attendu si longtemps, sans prendre en compte les observations qui ont forcément dû être faites sur le terrain ! Le parallèle est aisé avec les recommandations sur la mort subite du nourrisson : pendant des années, les professionnels ont dit aux mères de coucher leurs bébés sur le ventre, augmentant considérablement le taux de MSN, car ils pensaient que si le bébé régurgitait alors qu'il était sur le dos il pouvait y avoir risque d'étouffement, ce qui est totalement erroné : lorsque l'on a recouché les nourrissons sur le dos, les taux ont chuté de manière significative...

Soulignons aussi que l'obstétrique est un des noeuds de la domination masculine, les hommes voulant s'immiscer à tout prix dans un domaine qui était réservé aux femmes. Ce sont les hommes qui ont fait s'allonger la femme sur le dos (augmentant par là même le temps d'expulsion et les risques de déchirures et autres complications...), car comme le souligne Sandra-Laure, difficile de dominer si l'on doit s'agenouiller devant la femme pour voir ce qui se passe !
L'obstétrique est d'ailleurs la seule spécialité physiologique qui ait été médicalisée...

Il y aurait encore beaucoup à dire sur le sujet. Pour conclure, je citerai une phrase de Paul CESBRON qui résume bien cette analyse : « Il n'y a pas d'attitude scientifique valable si on ne tient pas compte du savoir empirique des personnes concernées ». Bien plus que les écrits, l'observation sur le terrain et la transmission de savoirs parfois séculaires permettrait à la médecine d'éviter bien des erreurs, qui sont loin d'être sans conséquences sur les usagers.

Compte-rendu de la table-ronde animée par Paul CESBRON, gynécologue obstétricien, ancien chef de service de la maternité du centre hospitalier de Creil et Chantal DUCROUX- SCHOUWEY, coordinatrice du CIANE, organisée par l'association Bien Naitre et Grandir à Grenoble.